Quel est le meilleur traitement des varices selon les études ?

L'essai CLASS publié dans le NEJM (2019) montre qu'à 5 ans, le laser endoveineux (EVLA) offre la meilleure qualité de vie spécifique et le meilleur rapport coût-efficacité (77,2 % des modèles le favorisent). La chirurgie donne des résultats proches. La sclérothérapie à la mousse est légèrement inférieure en qualité de vie mais offre la reprise la plus rapide (1 jour d'arrêt).

Le laser endoveineux est-il douloureux ?

Le laser endoveineux se fait sous anesthésie locale (tumescence). La douleur postopératoire est modérée, comparable à celle de la chirurgie. L'étude finlandaise rapporte un arrêt de travail moyen de 8 jours après laser, contre 1 jour après sclérothérapie et 12 jours après chirurgie.

La sclérothérapie à la mousse est-elle aussi efficace que le laser ?

En termes d'occlusion de la veine saphène à 1 an, la mousse est inférieure : 51 % contre 97 % pour le laser (Finnish Study, 2016). Cependant, la qualité de vie s'améliore de façon comparable, la mousse est moins coûteuse et la reprise est beaucoup plus rapide. La mousse peut être répétée facilement si nécessaire.

Combien coûte un traitement des varices ?

L'essai CLASS montre que la sclérothérapie à la mousse coûte en moyenne 655 £ de moins que la chirurgie à 6 mois. Le laser endoveineux coûte 460 £ de plus que la mousse mais offre un meilleur rapport coût-efficacité à 5 ans. En France, les actes sont partiellement remboursés par la sécurité sociale sous certaines conditions.

Varices : laser, sclérothérapie ou chirurgie ? Le grand comparatif

Laser endoveineux, mousse sclérothérapie ou stripping chirurgical ? Résultats à 5 ans de l'essai CLASS (NEJM) et comparatif complet pour choisir.

Définition citable : Trois techniques principales existent pour traiter les varices des membres inférieurs : le laser endoveineux (EVLA), la sclérothérapie à la mousse échoguidée (UGFS) et la chirurgie (stripping). L’essai randomisé CLASS, publié dans le New England Journal of Medicine en 2019, a comparé ces trois traitements sur 798 patients suivis pendant 5 ans.

Trois traitements, un même objectif

Quand les varices deviennent symptomatiques (douleur, lourdeur, œdème) ou se compliquent (phlébite, ulcère), un traitement actif est nécessaire. Trois options principales s’offrent aux patients :

Le laser endoveineux (EVLA) : une fibre laser est introduite dans la veine sous anesthésie locale et détruit la paroi veineuse par énergie thermique
La sclérothérapie à la mousse (UGFS) : un produit sclérosant sous forme de mousse est injecté dans la veine sous guidage échographique
La chirurgie (stripping) : la veine saphène est retirée chirurgicalement sous anesthésie générale ou locorégionale

L’essai CLASS : la référence mondiale

L’essai CLASS (Comparison of Laser, Surgery, and foam Sclerotherapy) est la plus grande étude randomisée comparant ces trois techniques. Publiée dans le New England Journal of Medicine en 2019 (Brittenden J et al. — PMID : 31483962), elle a inclus 798 patients dans 11 centres britanniques, suivis pendant 5 ans.

Résultats à 5 ans

Critère	Laser (EVLA)	Chirurgie	Mousse (UGFS)
Qualité de vie spécifique (AVVQ)	Meilleure	Comparable au laser	Inférieure (p < 0,001)
Qualité de vie générique (EQ-5D)	Pas de différence	Pas de différence	Pas de différence
Coût-efficacité (QALY à £20 000)	77,2 % des modèles favorables	Intermédiaire	Moins coût-efficace
Suivi complété à 5 ans	76 %	73 %	75 %

Conclusion du NEJM : « La qualité de vie spécifique à 5 ans était meilleure après laser ou chirurgie qu’après sclérothérapie à la mousse. La majorité des modèles coût-efficacité favorisaient le laser. »

Effet sur la qualité de vie (score AVVQ)

Les scores AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire, 0-100, plus bas = meilleur) montrent que les trois traitements améliorent la qualité de vie, mais avec des différences significatives :

Laser vs mousse : effet de taille −2,86 (IC 95 % : −4,49 à −1,22 ; p < 0,001)
Chirurgie vs mousse : effet de taille −2,60 (IC 95 % : −3,99 à −1,22 ; p < 0,001)
Laser vs chirurgie : pas de différence significative

L’étude finlandaise : occlusion et reprise

L’étude finlandaise (Venermo M et al., BJS, 2016 — PMID : 27561823), un essai randomisé sur 214 patients, apporte des données complémentaires cruciales :

Taux d’occlusion de la saphène à 1 an

Traitement	Occlusion complète	p
Chirurgie	97 % (59/61)	—
Laser (EVLA)	97 % (71/73)	NS vs chirurgie
Mousse (UGFS)	51 % (37/72)	< 0,001 vs les deux autres

Reprise d’activité et douleur

Critère	Chirurgie	Laser	Mousse
Arrêt de travail (jours)	12	8	1
Hématome à 1 mois	62 %	42 %	20 %
Qualité de vie (AVVSS)	Améliorée	Améliorée	Améliorée identiquement

La mousse offre une reprise 12 fois plus rapide que la chirurgie, avec significativement moins d’hématomes. Malgré un taux d’occlusion plus faible, l’amélioration de la qualité de vie est comparable.

Tableau récapitulatif : avantages et inconvénients

Critère	Laser (EVLA)	Mousse (UGFS)	Chirurgie
Anesthésie	Locale (tumescence)	Aucune	Générale/locorégionale
Durée	30-60 min	15-30 min	45-90 min
Occlusion saphène 1 an	97 %	51 %	97 %
Qualité de vie 5 ans	+++	++	+++
Arrêt de travail	8 jours	1 jour	12 jours
Coût relatif	Intermédiaire	Le moins cher	Le plus cher
Coût-efficacité	Le meilleur	Le moins bon	Intermédiaire
Douleur postop	Modérée	Faible	Modérée
Répétable	Difficile	Facile	Non
Cicatrices	Aucune	Aucune	Points de suture

Comment choisir ?

Le choix dépend de plusieurs facteurs :

Taille de la veine saphène : pour les saphènes > 8-10 mm, le laser ou la chirurgie sont plus fiables ; pour les saphènes plus petites, la mousse donne d’excellents résultats
Activité professionnelle : si un arrêt de travail est problématique, la mousse permet une reprise quasi immédiate
Budget : la mousse est l’option la moins coûteuse
Récidive : la mousse est facilement répétable, ce qui compense son taux d’occlusion plus faible
Préférences du patient : certains patients préfèrent éviter l’anesthésie et les incisions

Les guidelines ESVS 2022 (PMID : 35027279) recommandent l’ablation thermique (laser ou radiofréquence) en première intention pour les troncs saphènes, avec la sclérothérapie à la mousse comme alternative lorsque le traitement thermique n’est pas adapté.

Quand consulter

Si vos varices vous gênent ou si vous présentez des complications (phlébite, modification de la peau, ulcère), consultez un spécialiste vasculaire. Un bilan écho-Doppler complet permettra de choisir la technique la plus adaptée à votre anatomie, à votre mode de vie et à vos attentes. Pour en savoir plus sur les bas de contention, consultez notre guide complet.

Sources :

Brittenden J et al. Five-year outcomes of a randomized trial of treatments for varicose veins. N Engl J Med. 2019;381:912-922. PMID : 31483962. DOI : 10.1056/NEJMoa1805186
Venermo M et al. Randomized clinical trial comparing surgery, EVLA and UGFS. BJS. 2016;103:1438-1444. PMID : 27561823. DOI : 10.1002/bjs.10260
De Maeseneer M et al. ESVS 2022 guidelines on chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63:184-267. PMID : 35027279
Tassie E et al. CLASS trial cost-effectiveness. Br J Surg. 2014;101:1532-1540. PMID : 25274220

Cet article est rédigé à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Consultez votre médecin traitant ou un spécialiste vasculaire pour un avis personnalisé sur le traitement de vos varices.