Sténose carotidienne : prévenir l'AVC grâce au diagnostic précoce

Définition citable : La sténose carotidienne est un rétrécissement de l’artère carotide interne, le plus souvent causé par une plaque d’athérome (athérosclérose), qui réduit le flux sanguin vers le cerveau. Elle est responsable d’environ 15 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Son dépistage et son traitement approprié permettent de réduire significativement le risque d’AVC, qui reste la première cause de handicap acquis en France (Naylor et al., Lancet Neurology, 2021, PMID 33609477).

Qu’est-ce que la sténose carotidienne ?

Les artères carotides sont les deux grandes artères du cou qui alimentent le cerveau en sang. Chacune se divise en une artère carotide externe (qui irrigue le visage et le cuir chevelu) et une artère carotide interne (qui irrigue le cerveau).

La sténose carotidienne est un rétrécissement de cette artère, causé par le dépôt progressif d’une plaque d’athérome (mélange de cholestérol, de calcium et de cellules inflammatoires) sur la paroi artérielle. Ce rétrécissement peut réduire le flux sanguin vers le cerveau et, surtout, générer des petits caillots (emboles) qui migrent vers le cerveau et provoquent un AVC.

La sténose carotidienne n’est pas une maladie isolée. Elle est la manifestation cérébrale de l’athérosclérose généralisée, la même maladie qui est responsable de l’AOMI (artérite des jambes) ou de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Un patient porteur d’une sténose carotidienne a souvent d’autres localisations d’athérosclérose à surveiller.

Symptômes : l’AIT, l’alarme à ne pas ignorer

L’accident ischémique transitoire (AIT)

L’accident ischémique transitoire (AIT) est le signe d’alarme le plus important d’une sténose carotidienne. Il ressemble à un AVC, mais les symptômes disparaissent complètement en moins d’une heure (souvent en quelques minutes).

Un AIT est une urgence médicale absolue. Il précède un AVC dans 10 à 15 % des cas dans les 48 à 72 heures qui suivent. Ne jamais attendre pour consulter.

Les signes d’un AIT ou d’un AVC doivent être mémorisés par tous :

La cécité monoculaire transitoire (amaurose fugace)

Un signe plus spécifique de la sténose carotidienne est l’amaurose fugace : une perte de vision soudaine et transitoire dans un œil, décrite comme « un rideau qui tombe ». Elle dure généralement quelques secondes à quelques minutes. Ce signe témoigne d’un embole qui a atteint l’artère ophtalmique, une branche de la carotide interne.

Sténose asymptomatique

Dans de nombreux cas, la sténose carotidienne est découverte lors d’un bilan vasculaire ou d’un examen de routine, sans aucun symptôme préalable. Une sténose significative peut rester silencieuse pendant des années. Cette forme asymptomatique représente un défi thérapeutique car la décision d’intervenir se fait sur un risque statistique et non sur des symptômes présents.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de sténose carotidienne sont les mêmes que ceux de l’athérosclérose en général :

• Tabagisme : facteur de risque majeur et modifiable
• Hypertension artérielle : accélère la dégradation de la paroi artérielle
• Hypercholestérolémie : alimente directement la formation des plaques
• Diabète : favorise une athérosclérose plus diffuse et plus évolutive
• Âge : la prévalence augmente significativement après 65 ans
• Sexe masculin : les hommes sont plus touchés avant 75 ans
• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire ou d’AVC précoce

Diagnostic : l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques

L’écho-Doppler : examen de première intention

L’écho-Doppler des troncs supra-aortiques (TSA) est l’examen de référence pour diagnostiquer et quantifier une sténose carotidienne. C’est un examen non invasif, sans rayonnement, réalisable en consultation spécialisée ou en cabinet d’exploration vasculaire.

Il permet simultanément de :

• Visualiser la paroi de l’artère et la plaque d’athérome
• Mesurer le degré de sténose (exprimé en pourcentage de réduction du diamètre)
• Évaluer les caractéristiques de la plaque (stable ou vulnérable)
• Mesurer les vitesses de circulation sanguine (Doppler)

L’écho-Doppler donne également une information précieuse sur l’épaisseur intima-média (EIM), un marqueur précoce d’athérosclérose carotidienne.

Examens complémentaires

Pour préparer une intervention chirurgicale ou en cas de résultats discordants :

• Angio-scanner des troncs supra-aortiques : cartographie précise de la sténose et de l’arc aortique, mais expose à une irradiation et au produit de contraste iodé.
• Angio-IRM : excellente résolution, sans rayonnement ionisant, mais peut surestimer le degré de sténose.
• Artériographie numérisée : l’examen de référence historique, réservé aux cas complexes en préopératoire.

Seuils de prise en charge et indications chirurgicales

Sténose symptomatique

Pour les patients ayant présenté un AIT ou un AVC mineur dans les 6 mois précédents :

• Sténose > 70 % : traitement chirurgical recommandé en urgence relative (dans les 14 jours suivant l’AIT selon les recommandations ESC 2024)
• Sténose entre 50 et 69 % : traitement chirurgical recommandé selon le profil du patient et les caractéristiques de la plaque
• Sténose < 50 % : traitement médical seul

Sténose asymptomatique

• Sténose > 60 à 70 % : traitement chirurgical discuté selon le risque individuel, l’espérance de vie et les préférences du patient
• La décision est plus nuancée : le bénéfice chirurgical doit dépasser le risque opératoire

Ces seuils font l’objet de débats et d’évolutions régulières dans la littérature médicale internationale (Naylor et al., Lancet Neurology, 2021, PMID 33609477). Seule une évaluation individuelle par un médecin spécialisé peut déterminer la meilleure option pour chaque patient.

Traitements : endartériectomie, stenting et médicaments

Endartériectomie carotidienne : la technique de référence

L’endartériectomie carotidienne est l’intervention chirurgicale consistant à ouvrir l’artère carotide au niveau du cou pour retirer directement la plaque d’athérome. C’est la technique la plus ancienne et la mieux documentée.

L’intervention se réalise sous anesthésie générale ou locorégionale (le patient reste conscient, ce qui permet de surveiller les fonctions neurologiques en temps réel). La durée opératoire est d’environ 1 à 2 heures. L’hospitalisation est de 2 à 4 jours.

Les résultats à long terme sont excellents pour prévenir l’AVC ipsilatéral (du même côté que la sténose). Les grandes études randomisées NASCET et ECST ont établi son efficacité au début des années 1990.

Angioplastie carotidienne avec pose de stent (CAS)

L’angioplastie carotidienne avec stenting (CAS, Carotid Artery Stenting) est une technique endovasculaire moins invasive. Un cathéter est introduit par une ponction à l’aine, guidé jusqu’à la carotide, puis un ballonnet dilate la sténose et un stent est déployé pour maintenir l’artère ouverte.

L’étude CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, Brott et al., NEJM, 2010, PMID 20505173) a comparé les deux techniques sur plus de 2 500 patients :

Dans l’ensemble, les résultats à long terme sont comparables entre les deux techniques. Le stenting est généralement préféré chez les patients à haut risque chirurgical (sténose haute, cou irradié, antécédent de chirurgie cervicale, âge avancé avec comorbidités sévères).

Traitement médical : essentiel dans tous les cas

Qu’une intervention soit réalisée ou non, le traitement médical est indispensable. Il repose sur :

• Antiplaquettaires : aspirine ou clopidogrel pour réduire le risque de formation de caillots sur la plaque. Après un AIT ou un AVC, une double antiagrégation de courte durée peut être prescrite.
• Statines : recommandées chez tous les patients porteurs d’une sténose carotidienne. Les statines à haute intensité (rosuvastatine ou atorvastatine) stabilisent les plaques et réduisent le risque d’AVC. L’objectif LDL est inférieur à 0,55 mmol/L selon l’ESC 2024.
• Antihypertenseurs : contrôle strict de la pression artérielle, objectif généralement inférieur à 130/80 mmHg.
• Antidiabétiques : optimisation de l’équilibre glycémique.
• Arrêt du tabac : impératif, quelle que soit la sévérité de la sténose.

Prévention : agir sur les facteurs de risque

La prévention de la sténose carotidienne rejoint la prévention cardiovasculaire globale :

• Ne pas fumer — ou arrêter le plus tôt possible
• Contrôler régulièrement sa pression artérielle
• Faire un bilan lipidique annuel après 45 ans (ou plus tôt en cas d’antécédents familiaux)
• Maintenir un poids de santé et pratiquer une activité physique régulière
• Contrôler son diabète si présent

Les personnes présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire peuvent bénéficier d’un écho-Doppler carotidien de dépistage. C’est un examen simple à prescrire lors d’une consultation chez votre médecin traitant ou un spécialiste vasculaire.

Quand consulter votre médecin ?

Consultez votre médecin rapidement si :

• Vous avez présenté une faiblesse brutale d’un bras ou d’une jambe, même transitoire
• Vous avez eu du mal à parler ou à comprendre soudainement, même si cela a passé seul
• Vous avez eu une perte de vision temporaire dans un œil
• On vous a signalé un souffle cervical (bruit entendu avec un stéthoscope sur le cou) lors d’un examen médical
• Vous avez plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire et n’avez jamais eu de bilan vasculaire

Appelez le 15 immédiatement si les signes FAST (Face, Arm, Speech, Time) sont présents, même s’ils semblent passer : un AIT est une urgence et les premières heures sont décisives pour éviter un AVC constitué.

Sources :

• Naylor A.R. et al., “Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery”, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2023. PMID 33609477
• Brott T.G. et al., “Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST)”, New England Journal of Medicine, 2010. PMID 20505173
• Aboyans V. et al., “2024 ESC Guidelines on peripheral arterial and aortic diseases”, European Heart Journal, 2024. PMID 39210722
• HAS, “Accident vasculaire cérébral — Prise en charge précoce”, Recommandation de bonne pratique, 2009 (actualisée)

Cet article a été rédigé et validé par le comité éditorial de Petit Veinard. Il ne remplace pas une consultation médicale. Consultez votre médecin pour toute question relative à votre santé.