Anévrisme de l'aorte abdominale : dépistage et surveillance

Définition citable : L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation permanente et localisée de l’aorte abdominale dont le diamètre dépasse 30 mm ou est supérieur de 50 % au diamètre normal. Il touche 2 à 3 % des hommes de plus de 65 ans dans les pays occidentaux. Le principal danger est la rupture, associée à une mortalité globale de 80 %, d’où l’importance capitale du dépistage précoce (ESVS AAA Guidelines 2019).

Qu’est-ce que l’aorte et qu’est-ce qu’un anévrisme ?

L’aorte est la plus grande artère du corps humain. Elle naît du cœur, traverse le thorax, puis l’abdomen, avant de se diviser en deux artères iliaques vers les jambes. Son diamètre normal est d’environ 20 à 25 millimètres dans sa portion abdominale.

Un anévrisme est une dilatation permanente d’une artère. Imaginez un tuyau d’arrosage qui forme une poche ou un renflement sous la pression de l’eau : la paroi s’est fragilisée et se dilate au lieu de résister. C’est exactement ce qui se passe dans l’aorte abdominale.

On parle d’anévrisme à partir de 30 mm de diamètre, ou lorsque le diamètre est supérieur de 50 % à la normale. La plupart des anévrismes aortiques abdominaux sont dits « fusiformes » (en forme de fuseau) et siègent sous les artères rénales. Ils évoluent lentement, le plus souvent en silence, mais leur principal risque est la rupture — une catastrophe vasculaire mortelle dans 80 % des cas au stade de l’urgence.

Épidémiologie : qui est touché ?

L’anévrisme de l’aorte abdominale est une maladie essentiellement masculine et liée à l’âge. Sa prévalence chez les hommes de plus de 65 ans est estimée à 2 à 3 % dans les pays occidentaux. Avant 65 ans, il est rare. Après 80 ans, il est bien plus fréquent.

Les femmes sont moins touchées, mais leurs anévrismes se rompent pour des diamètres plus petits et sont découverts plus tard, ce qui aggrave le pronostic. C’est pourquoi le seuil chirurgical est abaissé à 50 mm chez la femme (contre 55 mm chez l’homme).

En France, on estime à environ 150 000 le nombre de personnes porteuses d’un AAA non diagnostiqué. Chaque année, plusieurs milliers de ruptures surviennent, dont la plupart auraient pu être évitées par un dépistage.

Facteurs de risque : le tabac en tête

Facteurs majeurs

• Tabagisme : c’est le facteur de risque le plus puissant. Les études montrent que les fumeurs ont un risque d’AAA multiplié par 4,9 par rapport aux non-fumeurs (Sode et al., méta-analyse, 2013). La relation est dose-dépendante : plus on fume longtemps, plus le risque est élevé. L’anévrisme est presque inexistant chez les non-fumeurs sans autre facteur de risque.
• Âge avancé : au-delà de 65 ans, la paroi aortique perd de son élasticité et de sa résistance.
• Sexe masculin : les hommes sont 4 à 6 fois plus touchés que les femmes.
• Antécédents familiaux : avoir un parent du premier degré porteur d’un AAA multiplie le risque par 4. Le dépistage familial est alors justifié dès 60 ans.
• Hypertension artérielle : la pression chroniquement élevée fragilise la paroi aortique.
• Athérosclérose : la présence d’une AOMI ou d’une maladie coronarienne augmente le risque d’AAA.

Facteurs protecteurs

De façon intéressante, les études montrent que le diabète est associé à un risque réduit d’AAA — probablement en raison d’effets complexes sur la paroi artérielle. Ce n’est pas une raison de ne pas traiter le diabète, mais une donnée épidémiologique qui illustre la complexité des maladies vasculaires.

Dépistage : qui, quand et comment ?

L’échographie abdominale : examen de référence

Le dépistage de l’AAA repose sur l’échographie abdominale. C’est un examen simple, indolore, sans rayonnement, qui mesure le diamètre de l’aorte en quelques minutes. Sa sensibilité pour détecter un AAA est supérieure à 95 %.

Il suffit d’un seul examen normal après 65 ans pour considérer que le risque est faible pour le reste de la vie — l’aorte ne développe pas d’anévrisme significatif après un premier examen normal à cet âge.

Recommandations actuelles

Les recommandations européennes (ESVS) préconisent un dépistage par échographie abdominale chez :

• Les hommes de 65 ans et plus avec antécédent de tabagisme (même arrêté)
• Les hommes de 60 à 65 ans avec un parent du premier degré porteur d’un AAA
• Les femmes de 65 ans et plus fumeuses avec antécédent familial

En France, ce dépistage n’est pas encore organisé au niveau national, mais il peut être prescrit par votre médecin traitant. La Haute Autorité de Santé (HAS) a conclu que les données étaient favorables à un programme de dépistage chez les hommes de plus de 65 ans.

Surveillance : à quel rythme ?

Lorsqu’un anévrisme est découvert, la fréquence de surveillance dépend de sa taille :

La croissance moyenne d’un AAA est d’environ 2 à 3 mm par an. Mais cette croissance peut s’accélérer : toute croissance de plus de 5 mm en 6 mois doit déclencher une évaluation chirurgicale, quelle que soit la taille absolue.

Traitement : chirurgie ouverte ou EVAR ?

Quand opérer ?

L’intervention est recommandée lorsque :

• Le diamètre atteint 55 mm chez l’homme, 50 mm chez la femme
• La croissance dépasse 5 mm en 6 mois
• Des symptômes apparaissent (douleurs abdominales ou dorsales liées à l’anévrisme)
• En urgence : en cas de rupture ou de fissuration

L’objectif de l’opération est préventif : traiter l’anévrisme avant qu’il ne se rompe, dans des conditions programmées où la mortalité opératoire est de 1 à 3 %, contre 50 à 80 % en cas de rupture.

Chirurgie ouverte (cure chirurgicale conventionnelle)

La chirurgie ouverte consiste à ouvrir l’abdomen, à clamper l’aorte, à ouvrir l’anévrisme et à le remplacer par une prothèse en tissu synthétique (Dacron ou ePTFE). L’intervention dure 3 à 4 heures sous anesthésie générale. L’hospitalisation est d’environ 7 à 10 jours.

La durabilité de cette technique est excellente : la prothèse ne nécessite pas de surveillance radiologique intensive et les résultats sont stables à 20 ans.

EVAR (Endovascular Aortic Repair)

L’EVAR est une technique endovasculaire mini-invasive. Une endoprothèse (un greffon fixé à des stents métalliques) est introduite via les artères fémorales (à l’aine) et déployée à l’intérieur de l’aorte pour exclure l’anévrisme du flux sanguin. Aucune incision abdominale n’est nécessaire.

L’EVAR présente des avantages importants à court terme : moins de douleur, récupération plus rapide (2 à 4 jours d’hospitalisation), retour à domicile plus précoce. Elle est particulièrement adaptée aux patients fragiles ou à risque chirurgical élevé.

Son inconvénient principal est la nécessité d’un suivi radiologique à vie (scanner annuel) pour surveiller les éventuelles fuites (endo-fuites) autour de l’endoprothèse.

Le choix entre les deux techniques dépend de l’anatomie de l’aorte et des artères iliaques, de l’état de santé général du patient et de l’expérience du centre. Votre médecin traitant ou un spécialiste vasculaire est le mieux placé pour discuter des options avec vous.

La rupture d’anévrisme : une urgence vitale

La rupture est la complication la plus redoutée. Elle survient lorsque la paroi de l’anévrisme cède sous la pression du sang. La mortalité globale (incluant les patients qui décèdent avant d’atteindre l’hôpital ou en salle d’opération) est de 80 %.

Les signes d’une rupture ou d’une fissuration d’anévrisme sont :

• Douleur abdominale ou lombaire brutale, intense, irradiant vers le dos ou l’aine
• Hypotension, malaise, pâleur soudaine
• Impression d’une masse qui bat dans l’abdomen

Ces signes constituent une urgence absolue. Appelez le SAMU (15) immédiatement. Chaque minute compte.

Prévention et mode de vie

Même sous surveillance, il est possible de ralentir la croissance d’un anévrisme :

• Arrêt du tabac : c’est l’intervention la plus efficace pour ralentir la progression de l’AAA et réduire le risque cardiovasculaire global.
• Contrôle de la pression artérielle : l’hypertension accélère la croissance. Les bêtabloquants et les IEC sont souvent prescrits.
• Statines : les statines pourraient ralentir la croissance anévrismale, en plus de leur effet cardioprotecteur.
• Éviter les efforts intenses : les charges lourdes (soulever des objets de plus de 20 kg) augmentent transitoirement la pression aortique. Votre médecin vous précisera les restrictions selon le diamètre de votre anévrisme.

Quand consulter votre médecin ?

Consultez votre médecin si :

• Vous avez plus de 65 ans, avez fumé, et n’avez jamais eu d’échographie abdominale pour dépistage
• Vous avez des antécédents familiaux d’anévrisme aortique
• Vous ressentez une douleur abdominale ou lombaire inhabituelle, surtout si elle est continue

Consultez en urgence (15) en cas de douleur abdominale ou lombaire brutale, intense et continue, surtout si vous êtes porteur d’un anévrisme connu.

Sources :

• Wanhainen A. et al., “2019 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2019. DOI: 10.1016/j.ejvs.2018.09.020
• Aboyans V. et al., “2024 ESC Guidelines on peripheral arterial and aortic diseases”, European Heart Journal, 2024. PMID 39210722
• Sode B.F. et al., “Risk of Abdominal Aortic Aneurysm in Smokers: A Meta-analysis”, Annals of Internal Medicine, 2013. DOI: 10.7326/0003-4819-158-10-201305210-00003
• HAS, “Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale”, rapport d’évaluation, 2012

Cet article a été rédigé et validé par le comité éditorial de Petit Veinard. Il ne remplace pas une consultation médicale. Consultez votre médecin pour toute question relative à votre santé.