Dépistage de l'anévrisme de l'aorte : pourquoi si peu de patients ?

Définition citable : L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation permanente et localisée de l’aorte abdominale, définie par un diamètre supérieur à 30 mm ou supérieur à 150 % du diamètre normal attendu. Il touche environ 4 à 8 % des hommes de plus de 65 ans fumeurs ou anciens fumeurs. En l’absence de dépistage, la rupture — dont la mortalité dépasse 80 % — survient souvent sans signe précurseur (ESVS Guidelines AAA 2019 ; recommandations HAS).

Note éditoriale : Cet article est un format éditorial fondé sur les recommandations médicales de référence (ESVS 2019, HAS) et les données de la littérature scientifique. Il ne s’agit pas de la retranscription d’une interview réelle. Les propos attribués à “un chirurgien vasculaire spécialisé” représentent la synthèse des positions médicales consensuelles sur le sujet.

« Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte devrait être systématique »

L’anévrisme de l’aorte abdominale est l’une des pathologies vasculaires les plus dangereuses — et les plus silencieuses. Il ne fait pas mal. Il ne se sent pas. Et pourtant, lorsqu’il se rompt, il tue dans plus de 80 % des cas.

La prévention existe. Elle est simple, rapide, indolore. Et elle reste pourtant dramatiquement sous-utilisée en France.

Nous avons posé les questions essentielles à un chirurgien vasculaire spécialisé dans la prise en charge de cette pathologie.

Commençons par les bases. Qu’est-ce que l’anévrisme de l’aorte abdominale, exactement ?

L’aorte, c’est le tuyau principal qui part du cœur et irrigue tout l’organisme. Au niveau de l’abdomen, son diamètre normal est d’environ 20 à 25 millimètres. Quand ce diamètre dépasse 30 mm, on parle d’anévrisme. La paroi de l’artère s’est fragilisée, souvent sous l’effet de l’athérosclérose et du tabac, et elle se dilate progressivement, comme un ballon qu’on gonfle trop.

Le problème, c’est que cette dilatation est silencieuse. Le patient ne sent rien. L’anévrisme grandit doucement, pendant des années. Et à un moment, si personne n’intervient, la paroi peut craquer. C’est la rupture. Et à ce stade, les deux tiers des patients décèdent avant même d’arriver au bloc opératoire.

Qui est concerné ? A-t-on un profil type ?

Oui, très nettement. L’anévrisme de l’aorte abdominale touche surtout les hommes de 65 à 75 ans, particulièrement ceux qui ont fumé ou fument encore. Les études épidémiologiques montrent que la prévalence atteint 4 à 8 % dans cette population — c’est considérable (Wanhainen A et al., EJVES, 2019, PMID 31472259).

Les autres facteurs de risque identifiés sont : les antécédents familiaux d’anévrisme (un parent du premier degré augmente significativement le risque), l’hypertension artérielle, l’athérosclérose générale, et le sexe masculin. Paradoxalement, les femmes développent des anévrismes moins souvent, mais ils évoluent plus vite et se rompent pour des diamètres plus petits.

Pourtant, le dépistage reste peu pratiqué en France. Pourquoi ?

C’est une réalité frustrante. En Grande-Bretagne, il existe depuis 2009 un programme national de dépistage par échographie proposé à tous les hommes de 65 ans. Les résultats sont probants : la mortalité liée à la rupture d’anévrisme a chuté de façon significative dans les années qui ont suivi.

En France, il n’existe pas de programme national équivalent. Le dépistage repose sur l’initiative du médecin généraliste ou du patient. Or, l’anévrisme ne provoque aucun symptôme — le patient n’a donc aucune raison spontanée de consulter pour ça. Et le médecin généraliste, surchargé, n’y pense pas toujours dans une consultation déjà dense.

Le résultat, c’est que de nombreux anévrismes sont découverts fortuitement — lors d’un scanner pour une autre raison — ou au moment de la rupture. C’est un vrai problème de santé publique.

Comment se passe concrètement le dépistage ?

L’échographie abdominale, c’est l’examen de référence. C’est simple, rapide — 15 à 20 minutes — indolore, et sans aucune irradiation. Le radiologue ou le cardiologue mesure le diamètre maximal de l’aorte abdominale.

Si le résultat est normal (diamètre inférieur à 30 mm), une seule échographie suffit pour la vie chez l’homme de 65 ans. Le risque de développer un anévrisme significatif après un premier examen normal est très faible. On ne répète donc pas l’examen.

Si un anévrisme est découvert, on entre dans une phase de surveillance ou d’intervention selon la taille.

Quels sont les seuils ? Quand surveille-t-on, quand opère-t-on ?

Les recommandations européennes de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire (ESVS 2019) sont claires sur ce point :

Ces seuils ne sont pas arbitraires. Ils reflètent le point d’équilibre entre le risque de rupture spontanée et le risque chirurgical. En dessous de 55 mm, le risque de rupture annuel est inférieur à 1 %. Au-dessus, il monte rapidement — et l’intervention devient plus sûre que l’abstention.

Et si l’anévrisme nécessite une intervention — comment cela se passe-t-il ?

Aujourd’hui, nous avons deux grands types de traitement.

La chirurgie ouverte, d’abord. Le chirurgien ouvre l’abdomen, clampe l’aorte, et replace le segment dilaté par une prothèse en Dacron. C’est une chirurgie lourde, qui existe depuis les années 1950. Elle est très efficace et durable, mais nécessite une hospitalisation de 7 à 10 jours et une convalescence de plusieurs semaines.

Puis il y a l’EVAR — endovascular aortic repair. C’est la révolution des 25 dernières années. On introduit une endoprothèse (un stent-greffon tubulaire) via les artères des cuisses, sans ouvrir l’abdomen. L’endoprothèse se déploie à l’intérieur de l’aorte et exclut l’anévrisme du flux sanguin. La cicatrisation est rapide — 2 à 3 jours d’hospitalisation — et la mortalité péri-opératoire est inférieure à celle de la chirurgie ouverte dans les grands centres (De Bruin JL et al., NEJM, 2010, PMID 20818904).

La contrepartie de l’EVAR, c’est la surveillance à vie par imagerie (scanner ou échographie annuelle) pour vérifier que l’endoprothèse reste en place et ne présente pas d’endofuite — une fuite de sang entre la prothèse et la paroi de l’anévrisme.

Le choix entre les deux techniques dépend de l’anatomie de l’anévrisme et de l’état général du patient. Les deux sont complémentaires.

Un mot sur la mortalité en cas de rupture ? C’est vraiment aussi grave ?

C’est malheureusement l’une des données les plus frappantes de la chirurgie vasculaire. La mortalité d’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est estimée à 80 % quand on prend en compte tous les patients — y compris ceux qui décèdent avant d’arriver à l’hôpital ou qui ne sont pas opérables.

Même chez les patients qui parviennent vivants au bloc opératoire, la mortalité opératoire de la chirurgie en urgence reste de l’ordre de 40 à 50 %. À titre de comparaison, la mortalité d’une intervention programmée est inférieure à 3 % dans les centres expérimentés.

C’est là tout le paradoxe de l’anévrisme : une intervention planifiée est relativement sûre. L’urgence, elle, est dévastatrice. C’est exactement pourquoi le dépistage est si important.

Que devrait faire concrètement un homme de 65 ans qui n’a jamais été dépisté ?

En parler à son médecin traitant, simplement. Dire : “J’ai 65 ans, j’ai fumé, je voudrais faire une échographie de l’aorte abdominale.” C’est une conversation de deux minutes. L’examen lui-même ne dure pas plus de vingt minutes. Il n’y a aucune préparation particulière.

Si le résultat est normal, c’est une bonne nouvelle définitive. Si un anévrisme est découvert, on le surveille ou on planifie une intervention dans les meilleures conditions. Dans tous les cas, on évite la surprise brutale.

Ce n’est pas de la médecine de luxe. C’est de la médecine de prévention efficace, accessible, et peu coûteuse.

Ce que la science confirme : les données clés

Au-delà de ce format éditorial, les données épidémiologiques et cliniques sur l’anévrisme de l’aorte abdominale sont robustes :

Le poids épidémiologique

L’AAMI touche 4 à 8 % des hommes de plus de 65 ans dans les pays occidentaux. En France, on estime à environ 150 000 le nombre de personnes porteuses d’un anévrisme abdominal connu. Mais la proportion de patients non diagnostiqués reste élevée en l’absence de programme national de dépistage.

L’efficacité du dépistage par échographie

Quatre essais randomisés contrôlés ont évalué le dépistage de masse par échographie abdominale chez les hommes de 65 ans. La méta-analyse de Lindholt JS et Thompson SG (Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008) a montré une réduction de 43 % de la mortalité spécifique liée à l’anévrisme dans les groupes dépistés à 10 ans de suivi.

Le programme britannique NHS AAA Screening, lancé en 2009, a confirmé ces résultats à l’échelle nationale avec une diminution de 50 % de la mortalité par rupture sur 10 ans chez les hommes invités au dépistage.

EVAR versus chirurgie ouverte

Les essais EVAR-1 (Greenhalgh RM et al., Lancet, 2010, PMID 20470820) et DREAM (De Bruin JL et al., NEJM, 2010, PMID 20818904) ont comparé les deux techniques dans des anévrismes électifs. À court terme, l’EVAR offre une mortalité péri-opératoire inférieure. À long terme (8-10 ans), les survies globales tendent à se rejoindre, en raison des endofuites et reprises nécessaires sous EVAR. Les deux techniques ont leur place selon le profil du patient.

L’impact du tabac sur la croissance de l’anévrisme

Les études montrent que les fumeurs actifs ont une vitesse de croissance de l’anévrisme de l’ordre de 3 à 4 mm par an, contre 2 à 3 mm chez les non-fumeurs. L’arrêt du tabac ralentit significativement cette progression. C’est l’une des mesures préventives les plus efficaces après la découverte d’un anévrisme de petite taille.

Prévention : ce que vous pouvez faire aujourd’hui

Si vous êtes dans un groupe à risque, voici les actions concrètes :

• Parler à votre médecin d’une échographie de l’aorte abdominale si vous avez 65 ans ou plus et avez fumé
• Arrêter le tabac : c’est le facteur de risque modifiable le plus important
• Contrôler votre pression artérielle : l’hypertension accélère la dégradation de la paroi aortique
• Traiter votre cholestérol : les statines réduisent le risque cardiovasculaire global même si elles n’ont pas montré d’effet direct sur la croissance de l’anévrisme

Retrouvez nos conseils détaillés dans notre section prévention cardiovasculaire et notre dossier complet sur l’artérite des membres inférieurs (AOMI) — une pathologie qui partage les mêmes facteurs de risque.

Quand consulter votre médecin ?

Consultez votre médecin si :

• Vous avez 65 ans ou plus, êtes un homme et avez fumé — demandez un dépistage par échographie
• Vous avez un antécédent familial d’anévrisme de l’aorte (père, mère, frère, sœur)
• Vous ressentez des pulsations abdominales anormales ou une douleur dorsale inexpliquée
• Vous avez déjà un anévrisme connu et votre dernière échographie de surveillance date de plus d’un an
• Vous ressentez une douleur abdominale ou dorsale brutale et intense — consultez en urgence

Pour une évaluation vasculaire complète et une discussion sur le dépistage ou la prise en charge d’un anévrisme, consultez votre médecin traitant ou un spécialiste vasculaire.

Sources

1. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I et al. (ESVS Guidelines Committee). Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 ; 57(1) : 8-93. PMID 31472259

2. De Bruin JL, Baas AF, Buth J et al. (DREAM Trial). Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. NEJM. 2010 ; 362(20) : 1881-9. PMID 20818904

3. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT et al. (EVAR Trial 1). Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. NEJM. 2010 ; 362(20) : 1863-71. PMID 20470820

4. Lindholt JS, Thompson SG. Correcting the four known sources of bias when assessing the effect of ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 ; 35(3) : 284-9.

5. NHS AAA Screening Programme. Abdominal Aortic Aneurysm Screening : programme overview. NHS England, 2021. england.nhs.uk

6. HAS. Dépistage et prévention des anévrismes de l’aorte abdominale. Haute Autorité de Santé. has-sante.fr

Cet article a été rédigé par le Comité éditorial Petit Veinard et validé selon nos standards éditoriaux. Il ne remplace pas une consultation médicale. Consultez votre médecin pour toute question relative à votre santé.